FICHA DE AFILIACIÓN

    Nombre y apellidos

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    Estado civil

    Profesión

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    Nos conociste mediante

    PREGUNTAS OBLIGATORIAS PARA VALORACION DEL COSTE O LA GRATUIDAD DE LA PLAZA PARA LA TERAPIA
    INGRESOS DEL PACIENTE PARA VALORACIÓN DE LAS TRABAJADORAS SOCIALES

    ¿En que trabajas?

    ¿Cuánto cobras/nomina?

    En caso de no tener nomina, o no estar dado de alta. Cuantos ingresos puedes acreditar a través de trasferencias/ingresos en la cuenta bancaria.

    No trabajas: ¿Recibes prestación, beca, ingresos de familiares, subsidio, pensión de orfandad?

    ¿RMI?

    En el caso de ser estudiante: ¿Qué cuantía percibes de tus padres o de beca?

    ¿Trabajos temporales/estacionales?

    GASTOS PARA EL PACIENTE VALORACION DE LA TRABAJADORA SOCIAL

    ¿Cuánto pagas de…?

    Alquiler/hipoteca

    Prestamos

    Créditos personales o de estudios

    Personas a cargo: hijos, familiares en el extranjero

    Deudas

    Gastos mensuales: luz, agua, móvil,etc

    DECLARA BAJO JURAMENTO

    INGRESOS MENSUALES (obligatorio)
    0-300€
    301€-600€
    601€-900€
    901€-1200€
    1201€-1500€
    Más de 1500€

    GASTOS MENSUALES (obligatorio)
    0-300€
    301€-600€
    601€-900€
    901€-1200€
    1201€-1500€
    Más de 1500€

    Declaro bajo juramento que mis recursos económicos son los que indico en la tabla y que no me permiten pagar más de € por un bono de 4 sesiones para terapia psicológica en la Asociación Amalgama social.

    En caso de mejora de mi situación económica a lo largo de la terapia se lo comunicaré al Departamento de Trabajo Social de la Asociación Amalgama Social. De no ser así, el paciente se arriesga a perder la plaza en la Asociación Amalgama Social.

    CONSENTIMIENTO PARA TERAPIA
    Igualmente, estoy de acuerdo con las siguientes normas de funcionamiento:
    -La terapia tendrá una duración máxima de 9 meses. Que será revisada periódicamente.
    -Las sesiones tendrán una duración de aproximadamente 55 minutos. Acudiré a las sesiones a la hora concertada puntualmente. En caso de no poder acudir a la hora prevista, me comprometo a informar de la cancelación o cambio de la misma, mediante llamada telefónica al centro, mensaje en el buzón de voz o correo electrónico a info@amalgamasocial.org

    Estoy informado de que el centro se responsabiliza de la atención prestada a través de profesionales con licenciatura/grado y especializados que están completando su formación de postgrado. Utilizarán técnicas y medios de contrastada eficacia en beneficio del paciente y siempre con su consentimiento. Están tutorizados y supervisados por psicólogos sanitarios del equipo del Centro de Psicología NB dentro de su convenio con Amalgama Social.

    Los destinatarios de la información e historial clínico serán el psicólogo o psicólogos de esta Clínica, implicados en el proceso asistencial, entendiendo que el propio equipo de psicólogos puede supervisar el caso del paciente entre ellos siempre en beneficio de la terapia.

    El CENTRO DE PSICOLOGÍA NB subvenciona a AMALGAMA la terapia psicológica en sus instalaciones, con los psicólogos designados, con unas plazas limitadas. La trabajadora social realizará seguimientos de forma trimestral para evaluar la necesidad de continuar con la terapia o por si se modificaran los recursos económicos del paciente

    Información en cumplimiento de la normativa de protección de datos personales
    Sus datos personales serán usados para nuestra relación y poder prestarle nuestros servicios. Dichos datos son necesarios para poder relacionarnos con usted, lo que nos permite el uso de su información personal dentro de la legalidad. Asimismo, también pueden ser usados para otras actividades, como enviarle publicidad o promocionar nuestras actividades.
    Sólo el personal de nuestra entidad que esté debidamente autorizado podrá tener conocimiento de la información que le pedimos. Asimismo, podrán tener conocimiento de su información aquellas entidades que necesiten tener acceso a la misma para que podamos prestarle nuestros servicios. Igualmente, tendrán conocimiento de su información aquellas entidades públicas o privadas a las cuales estemos obligados a facilitar sus datos personales con motivo del cumplimiento de alguna ley.
    Conservaremos sus datos durante nuestra relación y mientras nos obliguen las leyes. Una vez finalizados los plazos legales aplicables, procederemos a eliminarlos de forma segura.
    En cualquier momento puede dirigirse a nosotros para saber qué información tenemos sobre usted, rectificarla si fuese incorrecta y eliminarla una vez finalizada nuestra relación, en el caso de que ello sea legalmente posible. También tiene derecho a solicitar el traspaso de su información a otra entidad
    (portabilidad). Para solicitar alguno de estos derechos, deberá realizar una solicitud escrita a nuestra dirección, junto con una fotocopia de su DNI, para poder identificarle.AMALGAMA SOCIAL CALLE REAL, 59 ESCALERA IZQ. 1ºA, CP 28400, COLLADO VILLALBA (Madrid) En caso de que entienda que sus derechos han sido desatendidos por nuestra entidad, puede formular una reclamación en la Agencia Española de Protección de Datos (www.agpd.es). EXISTE UNA VERSIÓN AMPLIADA DE ESTA INFORMACIÓN A SU DISPOSICIÓN TANTO EN NUESTRAS OFICINAS COMO EN NUESTRA PÁGINA WEB.

    DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA A ADJUNTAR

    SI ESTÁS TRABAJANDO: Última nómina de todos los miembros de la unidad familiar. (En caso de no poder presentar todos los documentos que se requieren se valorarán los motivos en la entrevista).

    SI NO ESTÁS TRABAJANDO: Vida laboral, Demanda de empleo y certificado negativo de que no se percibe ningún tipo de prestación por la seguridad social GASTOS ACREDITABLES: Alquiler, hipoteca, créditos, deuda

    Adjuntar:

    FIRMA DEL INTERESADO (en su caso, padre, madre o tutor):
    "Declaro bajo mi responsabilidad que los datos incluidos en este formulario son veraces, he leído la información incluida en él y asumo las condiciones del mismo"

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