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    FICHA DE AFILIACIÓN

    Nombre y apellidos

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    Fecha de nacimiento

    Lugar de nacimiento

    DNI

    Dirección completa (calle, código postal, municipio)

    Profesión

    Teléfonos

    Horario preferente

    Modalidad preferente:

    En caso de ser presencial, clínica preferente:

    Datos persona de contacto

    Nos conociste mediante

    D/Dª , mayor de edad, con DNI nº

    Doy mi consentimiento para afiliarme a la Asociación Amalgama Social. Con ello tendré derecho a:

    •Acceso a terapia psicológica de bajo coste según las normas establecidas en el Consentimiento de terapia.

    •Atención por parte de la trabajadora social del centro en las tareas competentes de la Asociación.

    •Teléfono de Atención Psicológica gratuita inmediata. Psikevirtual: 912 907 177.

    •Posibilidad de asistencia a los talleres gratuitos en los horarios establecidos.

    Se deberán cumplir las normas establecidas en el consentimiento de terapia y el protocolo de intervención terapéutico.

    PREGUNTAS OBLIGATORIAS PARA VALORACION DEL COSTE O LA GRATUIDAD DE LA PLAZA PARA LA TERAPIA
    INGRESOS DEL PACIENTE PARA VALORACIÓN DE LAS TRABAJADORAS SOCIALES

    ¿En que trabajas?

    ¿Cuánto cobras/nómina?

    En caso de no tener nómina, o no estar dado de alta. ¿Cuántos ingresos puedes acreditar a través de trasferencias/ingresos en la cuenta bancaria?

    No trabajas: ¿Recibes prestación, beca, ingresos de familiares, subsidio, pensión de orfandad?

    ¿RMI?

    En el caso de ser estudiante: ¿Qué cuantía percibes de tus padres o de beca?

    ¿Trabajos temporales/estacionales?

    GASTOS DEL PACIENTE PARA VALORACION DE LA TRABAJADORA SOCIAL

    ¿Cuánto pagas de…?

    Alquiler/hipoteca

    Préstamos

    Créditos personales o de estudios

    Personas a cargo: hijos, familiares

    Deudas

    Gastos mensuales: luz, agua, móvil,etc

    DECLARA BAJO JURAMENTO

    INGRESOS MENSUALES (obligatorio)
    0-300€
    301€-600€
    601€-900€
    901€-1200€
    1201€-1500€
    Más de 1500€

    GASTOS MENSUALES (obligatorio)
    0-300€
    301€-600€
    601€-900€
    901€-1200€
    1201€-1500€
    Más de 1500€

    Declaro bajo juramento que mis recursos económicos son los que indico en la tabla y que me permiten pagar por un bono mensual para terapia psicológica en la Asociación Amalgama Social el precio que señalo:






    *Es necesario acreditar la situación socioeconómica. Sin la correcta acreditación la plaza no se asigna o podrá ser retirada. El precio final depende de la valoración de las trabajadoras sociales. El tiempo de espera es de aproximadamente dos meses para la asignación de la plaza.


    - Compromiso de 6 meses de terapia con profesionales del equipo de NB, con años de experiencia.
    - Permitiendo labores de investigación: test, grabación, acceso de alumnos…)
    - No requiere documentación económica
    - Acceso prioritario

    En caso de mejora de la situación económica a lo largo de la terapia se ha de comunicar al Departamento de Trabajo Social de la Asociación Amalgama Social. De no ser así, el paciente se arriesga a perder la plaza en la Asociación Amalgama Social.

    CONSENTIMIENTO PARA TERAPIA

    Igualmente, estoy de acuerdo con las siguientes normas de funcionamiento:

    - La terapia tendrá una duración aproximada de 6 meses. Que será revisada periódicamente.
    - Las sesiones tendrán una duración de aproximadamente 55 minutos.
    - Podrá ser llevada en coterapia por dos psicólogos
    - Con licenciatura/grado que están completando su formación de postgrado en NB Psicología y realizan sus prácticas o psicólogos inscritos al Servicio NB Psicosocial. Por esta razón, los psicólogos pueden cambiar a lo largo de la terapia.
    - Todos los profesionales están tutorizados y supervisados por psicólogos sanitarios del equipo del Centro privado de Psicología NB. Todas las semanas tus psicólogos supervisarán con ellos las dudas y dificultades que se puedan encontrar a lo largo de la terapia.

    - En caso de ser menor de 18 años, será necesario el consentimiento de AMBOS padres con su firma.

    Si deseas saber cuál es el supervisor que te ha sido asignado, puedes ponerte en contacto con nosotros en: info@amalgamasocial.org

    NORMAS BONOS

    Las citas son semanales. Siempre el mismo día y misma hora acordada al inicio de la terapia. Cualquier cambio de disponibilidad permanente se tendrá que consultar con el Centro y el/los psicólogos para ver si existe la posibilidad de cambio. Si no, se te asignarán otros psicólogos.

    El precio asignado del bono mensual se deberá pagar el día 1 de cada mes durante todo el periodo que dure el proceso terapéutico. Siempre se pagará el precio total de la plaza asignada por las trabajadoras sociales. Cualquier retraso con el pago sin previo aviso, supondrá la pérdida de la plaza automáticamente.

    Acudiré a las sesiones a la hora concertada puntualmente. En caso de no poder acudir a la hora prevista, me comprometo a informar de la cancelación o cambio de la misma, mediante llamada telefónica al centro, mensaje en el buzón de voz o correo electrónico a info@amalgamasocial.org
    La falta de asistencia a una sesión implica la pérdida de la misma. Si se acumulan varias ausencias o anulaciones se valorará la retirada de la plaza y la pérdida de los derechos de afiliación. Es necesario un compromiso semanal.

    Si se avisa con tiempo se puede mover, puntualmente, esa cita en esa semana. De no ser posible moverla, se perdería esa cita. Tu hora y día acordada al inicio es la única cita que se te garantiza.

    Con dos semanas sin cita se podría perder la plaza

    En el caso de que el psicólogo le surja un imprevisto y no pueda darse la cita se intentará recuperar otro día o el siguiente mes se descontaría del precio del bono, PREGUNTAR SIEMPRE A LAS TRABAJADORAS SOCIALES para confirmar el precio.

    Se dará por anulada cualquier sesión que implique un retraso de más de 20 minutos sin aviso previo. Cualquier retraso por causas ajenas al SERVICIO en el comienzo de una sesión no alterará la hora de finalización prevista.

    Si coincide el día de tu terapia con un festivo, los psicólogos no tienen obligación de recuperar esa cita. Podrían movértela, como las anulaciones, en la misma semana y siempre que tengan disponibilidad. En el caso de que no se pueda, se dará por recuperada por los meses en los que tu terapia coincida que tenga 5 semanas en lugar de 4, como es lo habitual.

    No se devolverá el dinero de las sesiones abonadas a las que no se asista ni el bono. En ningún caso, la ausencia a una sesión implica poder recuperar esa sesión.

    La terapia no está vinculada a los mismos terapeutas.

    Si los terapeutas lo consideran beneficioso y necesario clínicamente, valorarán que el paciente acuda a los talleres gratuitos que ofrece el centro.

    Las sesiones terapéuticas podrán ser grabadas por los profesionales, en audio o vídeo con fines terapéuticos o formativos como parte de la metodología de trabajo del terapeuta. Todas las personas que puedan ver esta grabación están bajo el compromiso de preservar la privacidad y proteger el anonimato. Esta grabación se utilizaría exclusivamente para:

    -El visionado por parte del terapeuta y su equipo terapéutico.
    -La supervisión e investigación que se desarrolla en Amalgama Social.
    -El entrenamiento y la formación de profesionales dentro del mismo Centro.

    Se utilizarán técnicas y medios de contrastada eficacia en beneficio del paciente y siempre con su consentimiento. Todos los profesionales están tutorizados y supervisados por psicólogos sanitarios del equipo del Centro de Psicología NB dentro de su convenio con Amalgama Social.

    Los destinatarios de la información e historial clínico serán el psicólogo o psicólogos implicados en el proceso asistencial, entendiendo que el propio equipo de psicólogos puede supervisar el caso del paciente entre ellos siempre en beneficio de la terapia.

    El CENTRO DE PSICOLOGÍA NB subvenciona a AMALGAMA la terapia psicológica en sus instalaciones, con los psicólogos designados, con unas plazas limitadas. La trabajadora social realizará seguimientos de forma trimestral para evaluar la necesidad de continuar con la terapia o por si se modificaran los recursos económicos del paciente.

    - Estoy informado que el centro se responsabiliza de la atención prestada a través de distintos profesionales:

        > Con licenciatura/grado que están completando su formación de postgrado en NB Psicología
        > Profesionales inscritos al Servicio NB Psicosocial
    - Con Licenciatura o Grado en Psicología.
    - Colegiación y seguro de responsabilidad civil al día.
    - Certificación de Máster en Psicología General Sanitaria, Habilitación Sanitaria o Título de Especialista en Psicología Clínica.

    > En este caso:
    - El importe de la tarifa asignada lo recibiría el profesional a través de los medios que acuerde con el paciente.
    - Ambos, paciente y profesional, consienten y firman documentación acorde para comprometerse al proceso de psicoterapia, así como compromiso de aceptación y mantenimiento de la tarifa.

    _____________________________________________________________________
    INFORMACIÓN EN CUMPLIMIENTO DE LA NORMATIVA DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

    Sus datos personales serán usados para nuestra relación y poder prestarle nuestros servicios. Dichos datos son necesarios para poder relacionarnos con usted, lo que nos permite el uso de su información personal dentro de la legalidad. Asimismo, también pueden ser usados para otras actividades, como enviarle publicidad o promocionar nuestras actividades.
    En ocasiones, la información de su tratamiento podrá ser utilizada para la elaboración de Trabajos en la formación del alumnado. En la información no se incluirán datos personales ni ningún otro que permita su identificación.

    Sólo el personal de nuestra entidad que esté debidamente autorizado podrá tener conocimiento de la información que le pedimos. Asimismo, podrán tener conocimiento de su información aquellas entidades que necesiten tener acceso a la misma para que podamos prestarle nuestros servicios. Igualmente, tendrán conocimiento de su información aquellas entidades públicas o privadas a las cuales estemos obligados a facilitar sus datos personales con motivo del cumplimiento de alguna ley.

    Conservaremos sus datos durante nuestra relación y mientras nos obliguen las leyes. Una vez finalizados los plazos legales aplicables, procederemos a eliminarlos de forma segura.

    Consentimiento cesión datos a terceros:

    Por medio de la presente informamos que con la finalidad de facilitar el cumplimiento de nuestras obligaciones respecto a sus datos de carácter personal le informamos que en el caso de ser cedidos a un PROFESIONAL adscrito a nuestro servicio NB PSICOSOCIAL.

    -Serán cedidos aquellos datos estrictamente necesarios para prestar adecuadamente los servicios sanitarios solicitados, pudiendo ser necesario ceder datos de contacto de terceros, tales como representantes legales, tutores, o personas a cargo designadas por los mismos.

    -Todos los datos cedidos cuentan con el compromiso de confidencialidad como profesionales de la sanidad, con las medidas de seguridad establecidas legalmente, y bajo ningún concepto son cedidos o tratados por terceras personas, físicas o jurídicas, sin el previo consentimiento paciente, tutor o representante legal, salvo en aquellos casos en los que fuere imprescindible para la correcta prestación del servicio.

    En este supuesto, con la cesión de estos datos a un PROFESIONAL adscrito a nuestro servicio NB PSICOSOCIAL, acaba la relación entre NB Psicología y Amalgama Social y el paciente. Por tanto, toda la responsabilidad del proceso de psicoterapia, así como de su seguimiento, es del PROFESIONAL.

    En cualquier momento puede dirigirse a nosotros para saber qué información tenemos sobre usted, rectificarla si fuese incorrecta y eliminarla una vez finalizada nuestra relación, en el caso de que ello sea legalmente posible. También tiene derecho a solicitar el traspaso de su información a otra entidad (portabilidad). Para solicitar alguno de estos derechos, deberá realizar una solicitud escrita a nuestra dirección, junto con una fotocopia de su DNI, para poder identificarle. AMALGAMA SOCIAL CALLE REAL, 59 ESCALERA IZQ. 1ºA, CP 28400, COLLADO VILLALBA (Madrid) En caso de que entienda que sus derechos han sido desatendidos por nuestra entidad, puede formular una reclamación en la Agencia Española de Protección de Datos (www.agpd.es). EXISTE UNA VERSIÓN AMPLIADA DE ESTA INFORMACIÓN A SU DISPOSICIÓN TANTO EN NUESTRAS OFICINAS COMO EN NUESTRA PÁGINA WEB.

    AUTORIZACIÓN DE USO Y PUBLICACIÓN DE IMÁGENES

    En Europa y en España existen normas de protección de datos pensadas para proteger su información personal y que son de obligado cumplimiento para nuestra entidad. El referido marco legal considera su imagen como dato de carácter personal, por lo que debemos respetar determinados requisitos para hacer un uso lícito de la misma.

    En este caso le pedimos el correspondiente permiso para usar sus datos con una finalidad concreta:

    - El visionado de la sesión por parte del terapeuta y su equipo terapéutico.
    - La supervisión e investigación de su historia clínica.
    - El entrenamiento y la formación de profesionales dentro de nuestra entidad.

    Pretendemos ser totalmente transparentes y darle el control de sus datos, con un lenguaje sencillo y opciones claras que le permiten decidir qué haremos con su información personal. Además, puede conocer qué información tenemos sobre usted, rectificarla, eliminarla o solicitar el traspaso de la misma a otra entidad. Para ello diríjase a: AMALGAMA SOCIAL. CALLE REAL, 59, ESCALERA IZQ. 1ºA, CP 28400, COLLADO VILLALBA (Madrid), adjuntando fotocopia de su DNI.

    Podrá retirar este consentimiento en cualquier momento. Si en el futuro retira este consentimiento, el tratamiento hasta entonces desarrollado seguirá siendo considerado como lícito, ya que hasta ese momento habrá existido un permiso por su parte que nos ha permitido actuar en tal sentido.

    DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA A ADJUNTAR

    SI ESTÁS TRABAJANDO: Última nómina de todos los miembros de la unidad familiar.

    SI NO ESTÁS TRABAJANDO: Vida laboral, Demanda de empleo y certificado negativo de que no se percibe ningún tipo de prestación por la seguridad social GASTOS ACREDITABLES: Alquiler, hipoteca, créditos, deuda

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    En caso de que la terapia sea para un menor de edad, se necesita el consentimiento de AMBOS padres o del tutor.

    Al firmar este formulario, se está garantizando que ambos tutores legales del menor están en conocimiento de esta solicitud para comenzar terapia en nuestra Asociación, recordando que la suplantación de identidad es un delito.

    En el caso de que no pueda proporcionarse el consentimiento de ambos progenitores se tendrá que justificar entregando la debida documentación.

    FIRMA DEL TUTOR 1 (en su caso, padre, madre o tutor):
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